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Historia Personal

EN CASO DE EMERGENCIA COMUNICARSE CON

QUE CLASE DE SEGUO TIENE USTED

Yo Autorizo la examinación y cualquier otros servicios necesarios del proveedor Tri-Valley Dematology & Laser Center.

Autorizo cualquier información médica requerida (por mi compañia de seguro), necesaria para completar mi caso. Yo tomare toda responsabilidad de los bile médicos, que ocurran en esta oficina y también cualquier balance que quede después del pago de la compañia de seguros.

Autorizo a Tri-Valley Dermatology & Laser Center los beneficios de mi seguro por los servicios recibidos, o por su orden. Autorizo que la compañia de seguros le pague directamente.

FORMA DE HISTORIA MEDICINAL DE PACIENTE

Has tenido:

Quién en su familia tiene / ha tenido (adjunto si fue la causa de la muerte y la edad)

USA / USABA (ENCIERRE)

Que tanto consume cafeina (café, té, soda)?

Política de cancelación

Efectivo: Enero 1, 2010

* EL SEGURO NO ES RESPONSABLE DE ESTE CARGO *

TRI-VALLEY DEMATOLOGY & LASER CENTER

Mission Hills 15336 Devonshire #1, Mission Hills, CA 91345 - Tel: (818)&nbps;894-5616 - Fax: (818) 893-4872
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ACUERDO DE ARBITRAJE

Artículo 1: Acuerdo De Arbitraje: Comprendo que cualquier disputa en cuanto a la mala practica médica y para determiner si el servicio médico que se haya prestado bajo este contrato, no fue necesario, no autorizado, desempeñado de una forma incorrect, negligente e imcompetente; sera decidido por un arbitraje segun las leyas de California, y no pro un juicio o por el procedimiento judicial, con excepcion a lo que las leyes de California decidan con referencia a la revisión judicial del procedimiento de Arbitraje. Ambas partes en este contrato, y para la vigencia del mismo, están renunciando a su derecho constiticional y colicita que cualquier juicio de esa naturaleza sea decidido en una corte de justicia frente a un jurado, en lugar de aceptar el Arbitraje.

Artículo 2: Partes Obligadas en Todas Las Discusiones: Este acuerdo de Arbitraje sera aplicado al Proveedor de Cuidados para la Salud designado. agentes, representantes, empleados y el paciente suscrito en este acuerdo, sus dependientes (sea menor de edad o no) herederos legítimos, y representantes, que surja por causa de injuria, y de un contrato por otra causa la misma será sometida a un Arbitraje. Este acuerdo también será aplicado a cualquier miembro del equipo medico del Proveedor para el Cuidado de la Salud designado, que haya dado su autorización por escrito para ser obligado por sus disposiciones.

ARTICULO 3: Procedimiento Y Leyes Que Se Aplican: Dentro de un periodo razonable después que cualquiera de las partes se notifiquen una a la otra de la solicitud de Arbitraje, cada una de las partes que intervienen en la discusión, designara un Arbitro y notificara a la otra parte de dicha decisión. Por lo tanto durante este periodo después que se hayan efectuado dichas notificaciones, los Árbitros designados eligieran un Arbitro neutro y notificaran a ambas partes participantes de dicha elección. Los Árbitros tendrán una audiencia en un periodo razonable transcurrido e partir de la notificación de la elección del Arbitro neutral y la responsabilidad y los daños pueden ser divididos. El procedimiento del arbitraje y cualquier veredicto otorgado se realizara de acuerdo con las disposiciones de la Ley de Reforma de Compensación por Daños Médicos (MICRA) de 1975. Una demanda será descartada y negada para siempre si (1) en la fecha en que se recibe la notificación de la misma si fuera aprobada en acción civil, seria negada por causa de la ley de Prescripción Liberatoria de California, o (2) el demandante no ejerce su demanda de arbitraje de acuerdo con los procedimientos establecidos en este documento con la diligencia debida.

ARTICULO 4: Revocación: Este acuerdo podría ser revocado notificando por escrito al Proveedor de Cuidados para la Salud asignado dento de los 30 días dé su firma.

Sí Cualquier disposición en este Acuerdo de Arbitraje fuera declarado invalido y no formal, el' resto de las, disposiciones conservaran su plena vigencia y obligación, y no será afectada de invalidez por cualquier otra disposición.

El (a) suscrito(a), certifica que ha leído este documente y recibido una copia del mismo, es el paciente, representante legal del paciente, o esta debidamente autorizado como representante general del mismo, para aceptar el acuerdo que antecede y condiciones.

AVISO: AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ESTA ACEPTANDO QUE CUALQUIER PROBLEMA QUE SE PRESENTE CON LA MALA PRACTICA MEDICA SEA DECIDIDA POR UN ARBETRAJE NEUTRAL, Y USTED ESTA RENUNCIANDO AL DERECHO DE TENER UN JUICIO FRENTE A UN JUEZ O UN JURADO. LEA EL ARTICULO 1 DE ESTE CONTRATO.